Les spécialistes sont libres de fixer leurs frais, mais il existe des moyens de s’assurer que les patients ne se font pas arnaquer

Crédit: CC0 Public Domain

Lundi, le programme Four Corners a attiré l’attention sur la question des frais élevés imposés par certains médecins spécialistes, ce qui a occasionné des frais importants pour les patients australiens. Le programme comprenait des exemples de patients payant des frais de poche totalisant des dizaines de milliers pour des remplacements de la hanche, la chirurgie de la prostate et du cancer du sein.

Alors que l’ABC a fait paraître le problème de la surfacturation spécialisée énorme, le programme s’est basé principalement sur des preuves anecdotiques pour les réclamations qu’il a faites.

Alors, quelle est la taille de ce problème et que pouvons-nous y faire?

Comment fonctionnent les frais de spécialiste

Premièrement, nous devons comprendre comment les honoraires des spécialistes fonctionnent et pourquoi cela peut entraîner des coûts importants.

Le gouvernement australien finance les consultations et les procédures effectuées par des médecins spécialistes – à l’extérieur des hôpitaux publics – au moyen du barème des prestations d’assurance-maladie. L’assurance-maladie fixe un barème pour ces consultations et procédures. La cotisation est indexée pour augmenter chaque année, à l’exception des cinq dernières années où ces frais ont été gelés.

Le rabais Medicare est un pourcentage des frais de l’annexe; par exemple 75% pour les articles spécialisés, 100% pour certains articles GP. Mais les honoraires d’horaire n’empêchent pas les médecins d’exiger des honoraires plus élevés (l’écart), qui peuvent ou ne peuvent pas être couverts par l’assurance santé pour les articles dans l’hôpital.

L’assurance maladie en Australie ne peut pas couvrir les honoraires des médecins pour les consultations en dehors de l’hôpital. Les médecins sont libres de facturer les frais qu’ils aiment; il n’y a aucune restriction sur leur prix.

L’assurance-maladie publie des données sur les tarifs de facturation groupée et les frais remboursables. De ce fait, nous savons que seulement environ 35% des spécialistes observent les frais de calendrier avec une moyenne de 75 $ A en 2016/17. Fait inquiétant, cette redevance moyenne a augmenté de près de 6% par rapport à l’exercice précédent. Mais, ces chiffres sont loin d’être les cas extrêmes mis en évidence sur Four Corners.

Relativement peu est publié sur les frais les plus élevés. Une étude récente sur l’accès aux données sur la répartition des honoraires pour les consultations spécialisées a montré qu’au 90e centile, les coûts directs se situaient entre 85 et 212 dollars australiens, toutes spécialités confondues. Ceci est juste pour les consultations initiales – les coûts totaux pour les opérations (qui peuvent inclure les honoraires de l’anesthésiste et d’autres coûts) sont considérablement plus élevés.

Donc, alors que nous savons que les cas mis en évidence sur Four Corners ne sont pas représentatifs du spécialiste moyen, ou même de certains des médecins les plus chargés, les coûts directs pour les spécialistes privés sont encore élevés et augmentent deux fois le taux d’inflation .

Alors, que peut-on faire pour limiter ces hausses de prix?

Transparence et incitations

La première solution potentielle est la transparence des prix. Espérons que le gouvernement envisage sérieusement un système qui obligerait tous les médecins à publier leurs frais sur un site Web accessible au public.

Sur Four Corners, le médecin en chef, Brendan Murphy, a indiqué que le comité consultatif étudie sérieusement cette mesure concernant les frais remboursables qu’il dirige. Il serait rassurant de voir des déclarations de ministres et de l’Association médicale australienne (AMA) pour donner une réelle impulsion à cette idée.

Et même si la transparence serait une bonne étape, elle ne tient toujours pas compte du fait que l’Australie est une aberration en permettant aux médecins une liberté sans entrave de fixer les prix comme ils l’entendent.

D’autres systèmes comparables où les médecins reçoivent des paiements à l’acte, comme la France et le Canada, n’autorisent pas leurs médecins à facturer à leur guise. En 2010, l’Australie a été identifiée comme le seul pays de l’OCDE qui permettait aux médecins d’obtenir une totale liberté de prix.

Bien qu’une révision complète de notre système de santé soit peu probable à court terme, nous pourrions encore progresser dans le système existant. Une solution radicale pourrait utiliser une partie de la puissance de l’annexe Medicare Benefits pour donner aux spécialistes des incitations financières pour maintenir leurs prix bas.

Cela peut sembler un concept difficile à mettre en œuvre, mais cela a déjà été fait avec succès, avec ce que l’on appelle les «incitations à la facturation groupée» pour les consultations GP. Introduites au milieu des années 2000, ces incitations versent une remise supplémentaire de 6 à 9 dollars australiens aux omnipraticiens pour chaque consultation facturée en gros, au cours de laquelle les patients ne paient aucuns frais.

Ces incitations semblent être au moins en partie responsables d’une forte augmentation du taux de facturation globale au cours des 15 dernières années.

Des «incitatifs tarifaires» similaires pourraient être mis en place pour les spécialistes, qui paient un remboursement supplémentaire Medicare si le montant total est dans une fourchette acceptable. Par exemple, les spécialistes pourraient recevoir une prime supplémentaire de 10 dollars australiens si leur coût total n’est pas supérieur de plus de 10% aux frais du barème.

Les montants et les conditions pourraient être modifiés au fil du temps en réponse à la réaction du marché à ces changements. Comme le montre l’impact des incitations de facturation groupée, il se peut que le montant de l’incitation ne doive pas être élevé pour avoir un impact important sur le maintien des prix bas.

Bien qu’il ne s’agisse pas d’une solution miracle, des réformes radicales devraient être envisagées pour atténuer la hausse des honoraires des spécialistes avant qu’une crise à grande échelle ne se produise.

La conversation

Cet article a été publié à l’origine sur The Conversation. Lisez l’article original.