Alors, vous pensez que les frais médicaux sont couverts?

Après avoir reçu une série de diagnostics erronés, William Townsend se sentait toujours malade. Enfin, lors d’une visite familiale, il a été emmené dans une salle d’urgence du New Jersey en 2016.

«Ils ont découvert qu’il y avait une énorme quantité de liquide qui s’accumulait autour de mon cœur», a déclaré Townsend, propriétaire d’un magasin de bandes dessinées à Schenectady, New York, à Healthline. “Si j’avais attendu quelques jours, les fluides l’auraient serré.”

Pour l’aider, les médecins ont placé un tube dans la poitrine de Townsend pour drainer les liquides. Il a été libéré 11 jours plus tard.

Une fois qu’il a été guéri, il a fait face à une autre bataille.

Townsend avait un régime d’assurance-santé à franchise élevée, et il se retrouva bientôt enchaîné avec une facture médicale totalisant 180 000 $.

Son assureur a payé moins de la moitié de la facture et n’a jamais expliqué pourquoi. Townsend se dépêcha de concocter le reste du paiement.

Son histoire n’est pas unique.

Les experts affirment que les assureurs refusent de plus en plus les réclamations valides allant des services essentiels tels que les soins en salle d’urgence et les dispositifs médicaux vitaux aux traitements que certains assureurs appellent «absence de nécessité médicale».

Dans une histoire pour le Los Angeles Times, l’écrivain David Lazarus raconte comment sa demande d’une nouvelle pompe à insuline a été refusée par son assureur. Bien que Lazarus ait le diabète de type 1, la pompe était étiquetée «manque de nécessité médicale».

“Ce combat est une zone grise”, a déclaré Lisa Zamosky, directrice principale des affaires de consommation chez eHealth, à Healthline. “Lorsque les assureurs examinent ces cas, quelque chose qui semble médicalement nécessaire est déterminé à ne pas l’être. Cette détermination est un combat continu. “

Pour les patients, les dénégations de réclamations de toute nature peuvent être dévastatrices.

Selon la Kaiser Family Foundation, plus d’un quart des adultes américains ont des difficultés à payer leurs frais médicaux. Et la dette médicale est déjà le chemin le plus probable vers la faillite.

Liste croissante de refus de réclamations

L’American College of Emergency Physicians sonne l’alarme que les demandes d’urgence sont refusées.

Basé sur une liste secrète de diagnostics, Anthem Blue Cross Blue Shield refuse cette couverture dans six États, selon le groupe de médecins.

Si une visite d’urgence ne finit pas par être une urgence, les patients doivent payer la facture.

“Si quelqu’un se présente dans une salle d’urgence avec des symptômes, les assureurs devraient payer”, a déclaré le Dr Darria Long Gillespie, médecin et porte-parole de l’American College of Emergency Physicians, à Healthline. “Les médecins peuvent ne pas connaître la cause jusqu’à ce qu’ils obtiennent l’imagerie.”

La crainte d’accumuler des frais d’urgence ne devrait pas être une raison pour retarder les soins, a ajouté M. Gillespie.

Pour leur part, les médecins sont déjà débordés de paperasserie pour les assureurs, dit-elle, et ils consacrent actuellement de 30 à 50% de leur temps à la parcourir.

“Ceci est un facteur dans l’épuisement des médecins”, a-t-elle dit.

Mais d’autres revendications peuvent être expulsées aussi, ajouter des experts. Les dénis peuvent également inclure des dispositifs médicaux, la santé mentale, la thérapie physique, les médicaments – même les marcheurs.

«Il devient de plus en plus difficile pour les patients d’obtenir des services», a déclaré le Dr Linda Girgis, médecin de famille au New Jersey, à Healthline. “Souvent, nous avons du mal à comprendre pourquoi.”

Même les tests tels que les IRM et les ultrasons nécessitent une autorisation préalable, a-t-elle noté.

Se défendre

Après plusieurs appels sans réponse à son assureur, Townsend a fini par embaucher un défenseur des patients pour l’aider.

L’avocate, Adria Gross, a passé des mois à écrire des lettres et à faire des appels téléphoniques pour réduire la réclamation de Townsend. Finalement, en 2017, l’hôpital a mangé la plupart des dépenses.

Townsend dit qu’il n’a payé que 6 200 $ de sa propre poche.

Un long processus d’appel de réclamations est habituellement ce qui attend d’autres patients, cependant.

N’ayez pas peur de faire appel et continuez à vous battre, conseille Girgis.

“Chaque assureur a son propre ensemble de directives et ce qui est couvert”, a-t-elle déclaré. “Et tu ne le découvres pas avant d’avoir la facture.”

Mais les appels peuvent payer grassement. Les experts estiment qu’au moins la moitié de tous les appels sont remportés par les patients, bien que beaucoup moins vont dans cette direction.

Certains dénégations de réclamations sont simples à corriger. Ceux-ci comprennent des choses telles que les codes de facturation erronés, qui peuvent être effacés en appelant le service de facturation de la compagnie d’assurance.

Pour les appels plus complexes, découvrez pourquoi votre demande a été refusée et comment le processus fonctionne, disent les experts.

“En cours de route, obtenez tout par écrit”, a déclaré Gross.

L’un de ses clients a reçu l’approbation verbale par téléphone qu’une réclamation serait payée.

“L’assureur l’a repris, et il n’a jamais été payé”, a-t-elle dit.

Si un appel à un assureur échoue, il existe une autre option.

Les patients ont un droit légal à un examen externe avec le département d’assurance d’un état.

“Elle confirmera ou non la décision de l’assureur”, a déclaré Zamosky.

N’ignorez pas le projet de loi médical, cependant, elle met en garde.

“Les fournisseurs à franchise élevée deviennent de plus en plus agressifs dans la recherche de fonds”, a déclaré M. Zamosky. “Donc, votre cas peut finir dans les collections.”